这条“生命线”一堵，头和胳膊肿胀到变形！它100%会出问题，怎么破？

潮新闻客户端 记者 吴朝香 通讯员 李文芳 张冰清 乐小舟

开栏语：医学殿堂中，每一束无影灯照亮着不同的生命战场，现代医学越来越强调"专精"，每个专科都在自己的领域深耕出"独门绝技"，这是医生们数十年如一日淬炼的结晶，也是众多患者重获新生的密钥。我们为此开出“术有专攻”专栏，解码精进的技术如何守护生命健康。

在血透患者的手臂上我们经常能看到一条条粗粗的“特殊血管”，血液在里面以每分钟不小于500毫升的速度奔涌——这不是普通的血管，而是维系尿毒症患者生存的“生命高速公路”：血透血管通路（以下简称血管通路），人们通常也称它为“动静脉内瘘”。它利用患者自身的血管或者人造血管，通过连通动脉和静脉来建立，从而获得高流量的血流来满足血透的需要。在我国，血液透析患者有100多万人，这条生命通路是否畅通直接决定了他们的生活质量和生存期限。

“由于内瘘中血流量是正常外周静脉血流量的数十、数百倍，在这么大流速冲击下，时间久了，血管很容易出现内膜增生等病变。此外每次血透都要在这条血管上反复穿刺，所以只要透析时间足够长，这条血管通路几乎100%会出现狭窄、血栓或血管瘤等各种并发症。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称浙大邵逸夫医院）肾内科负责人吴俊男说，“所以一方面要做好日常管理，在小问题被放大前就能发现，防患于未然；另一方面，当出现疑难杂症时，能及时找准处理方法。”

血管通路被堵，阿姨的脸肿了

浙大邵逸夫医院肾内科副主任医师祝成的手机里有很多触目惊心的照片：有患者的胳膊肿胀如柱，有患者的面部饱胀到变形。“都是血管通路狭窄、堵塞造成的。”

60多岁的钟阿姨来就诊时就是整个头面部肿胀，双眼几乎眯成了一条线。她是一位肾衰竭患者，透析了四五年时间，在最初的三四年里患者一直使用中心静脉导管作为血透的通路，即利用一根导管从脖子根部的颈内静脉插入到心脏的右心房内来引流血液。但这根导管长时间留置在血管内使得上腔静脉和右心房的交界处出现了严重的狭窄和局部血栓，出现了血流不畅。特别是后来当钟阿姨在左前臂建立了自体血管的动静脉内瘘后，内瘘中每分钟上千毫升回流的血流如同高速公路上行车突遇道路塌方，被“堵”在了心脏入口，直接导致了患者头面部和上肢的血液都无法顺利回流到心脏，从而引起了肿胀。

要解决问题，只能打通“通道”。

“她的通路病变位置紧贴心脏，治疗难度和风险都很大，不小心伤及心脏或血管，可能引发心跳骤停或心包填塞，后果就会非常严重，可能直接危及生命。”祝成表示。

好在浙大邵逸夫医院肾内科血管通路团队经验丰富，使用微创介入技术，采用“双路会师”方案：一路从股静脉深入，一路从手臂血管推进，在X射线的引导下很快找到钟阿姨通路血管的堵点，并将导丝、导管等治疗器械准确输送到病变部位，扩张血管后又在心脏旁植入两枚支架，最终顺利完成打通。

医院供图

手术后第二天，钟阿姨就消肿了。

作为国内最早建立血透血管通路亚专科的单位 ，这样的“通路保卫战”在浙大邵逸夫医院年均开展4000台。

“我们医院是全国最先开展血管通路超声介入治疗的医疗机构，也是全国规模最大的血液透析血管通路中心之一。”吴俊男解释，如今的治疗技术可实现实时可视化操作，细节精准、微创高效。“我们不仅有DSA、X射线等大型设备，用笔记本大小的超声设备也能精准引导血管通路的微创治疗，最大程度减少患者创伤。”

血管资源有限，建立通路要全程规划

接诊过很多血管通路疑难杂症患者的吴俊男和祝成一直在科普一个观念：人体的血管资源是有限的，很多血管损伤是不可逆的。所以透析患者在首次建立通路的时候一定要慎重和仔细。

16岁女孩婷婷（化名）建立血管通路时遇到了难题：她的血管非常细，很难建立自体动静脉内瘘，在其他医院试了几次都没成功，辗转来到浙大邵逸夫医院。

“她的血管条件不太好，自体内瘘建立确实有难度，但也不是完全没办法，就是要进行更完善的术前设计和更精细的术中操作。”祝成和同事最终克服困难，为这位女孩成功建立自体动静脉内瘘。

但让他觉得可惜的是，前面几次不成功的尝试，令女孩的几处可作为后备通路建立的血管被“废弃”了，再也无法使用。“每一位患者上肢仅能提供2-4次手术机会。”

吴俊男坦言，几乎所有血透患者都会遭遇血管通路的各种问题。正是因为此，血管通路的建立和维护需要全程规划和管理。

“我们一般会在患者需要建立通路前半年甚至前一年就开始介入管理。” 祝成举例，越粗的血管越利于通道的建立，而血管粗细是可以通过锻炼来改善的，“我们会让患者进行针对性的力量训练，同时尽量避免抽血、输液等损伤血管的操作，让手术前的血管状态尽可能好一点。”

除此之外，他们还会在术前进行详细的设计：动脉是用肱动脉、桡动脉还是尺动脉？静脉是用头静脉、副头静脉、正中静脉、穿静脉、贵要静脉还是肱静脉？从哪里切开、如何分离血管、哪里做连通吻合、吻合口切开多大、吻合角度多大？ 如果自体血管无法建立通路，选用何种方式建立人造血管内瘘？......各种问题都需要精心研判。

“通路建立后，使用和维护也很重要，维护的好坏直接关系到使用年限，还可以减少并发症。”吴俊男说，定期的评估监护能发现早期狭窄，处理也比较简单，可以通过药物球囊、支架、取栓等多种方式处理，“如果干预的晚，堵塞的地方会扩大成一个个血管瘤，就可能需要外科手术去整复，风险和创伤都很大。”这也是为什么有时候接诊到一些血透患者，手臂上都是大大小小的疙瘩叠加时，吴俊男会觉得遗憾。

血管通路建立和维护有其复杂性，另外一方面，由于很多血透患者需要每周频繁前往医院，绝大多数会选择就近在基层进行常态化管理。为此，浙大邵逸夫医院一直致力于建立全国性质的血管通路联盟，以提升基层医院的诊疗能力。

“我们先后建立了长三角联盟和钱江联盟，后者主要覆盖的是基层医院，首批联盟单位已经有16家，通过规范培训、远程会诊等方式，实现优质医疗资源下沉，尽可能让透析患者在家门口就能实现规范处置和管理，一旦出现疑难杂症时，也能及时转诊。”吴俊男表示。

医院供图

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1、 日常使用听诊器或者将内瘘贴耳倾听，持续柔和的“呼呼”音代表通畅；若变为尖锐哨音或变轻而短促则提示狭窄风险。

2、 日常用另一侧手的掌面轻触内瘘血管，若为“沙沙”的血液快速流过的震颤感则通路正常，但若感觉到明显跳动感、搏动感或者感觉明显变弱则通路可能出现问题了。

3、 透析当日穿刺点防水保护；保持卫生和清洁，警惕局部红肿（感染信号）

4、 避免在血管通路侧肢体施加外部压力或高强度重量负荷。

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